作者：文/会员上传 来源：网络收集 时间：2023-12-20 15:06:19 阅读：357
甲 方： _______________________ (以下简称甲方)
乙 方：_______________________ (以下简称乙方)
加盟金：___________________
根据相关法律、法规的规定，甲、乙双方在平等互利、协商一致的基础上，就乙方加盟甲方“813”茶饮专卖店一事，达成如下协定：
甲方同意乙方在遵守本协议议定的条款下，于本协议有效期限内，使用“813”茶饮专卖店的招牌与名称。甲方授权乙方位于________省_________市___________________________的营业地址经营甲方公司“813”茶饮系列及甲方提供认可生产的食品。加盟店的价格实行全国统一价，由甲方统一订定。为保持“813茶饮专卖店”形象的一致性，乙方店铺的装修、户外广告、平面广告、店内商品的陈列、内部档、员工衣着、员工的行为举止等，必须按甲方的统一形象进行设计和制作。
1、乙方加盟店所有产品的原物料及形象包装购物袋等由甲方负责提供给 乙方,其费用由乙方负担。
3、甲方应不断开发适合市场需求的新产品供乙方销售（除乙方拖欠货款的情况除外）。
4、甲方有职责与义务指导乙方的销售开发、人员培训，提供软体服务（POP）活动等。
5、甲方保证不得擅自于方圆五百公尺内设立第二家专营分店，以保障乙方之权益 ，但如甲方认为本区可开设第二家分店，将以乙方为优先对象，若乙方放弃 ，经甲乙双方协商同意,甲方始得开设。
6、乙方必须保证按甲方的要求为每一个顾客提供优质的服务以保持良好的形象。
7、甲方有责任对乙方的不良行为提出纠正劝告。
8、乙方不得在加盟店中开展任何非法的活动及业务，不得将甲方提供的食品移至非签约地址以外地方出售 。一旦发现有上述行为视同违约，甲方有权解除合同，终止乙方的加盟权，没收保证金，并且乙方需向甲方赔偿经济和商业信誉损失人民币10万元。
9、乙方必须保持食品标价的统一性，乙方不得任意调整售价，否则一经发现，甲方有权解除合同，没收保证金及收回店内甲方所有的商品，并且乙方需向甲方赔偿经济和商业信誉损失人民币 10 万元。
10、乙方负责该加盟店经营所需的一切费用（包括并不限于店面的租金、装修、税费、话费、水电、员工工资及处理一切对外关系所发生的费用）。
11、乙方应无条件全力配合甲方开展的所有促销活动。
12、乙方不得销售其他品牌的产品或私自生产或销售假冒牌产品；不得在甲方授权位址以外使用“813”商标，不得变形或变相使用“813”的名称；乙方加盟店的经营地点仅限于乙方营业执照所载明地点，未经甲方同意，乙方不得任意变更销售地点。如违反以上条款，甲方有权解除合同，终止乙方的加盟权,没收保证金，若还不足赔偿甲方因此而造成的损失的，乙方应予以赔偿，甲方并保留追究乙方法律责任的权利。
13、乙方店内所有商品的排列及售价应对照甲方形象门市，保持产品品质及门市之整齐清晰。
14、未经甲方许可，乙方不得在同一种食品或者类似食品的商标、外包装及外装修式样上使用与“813”相同或相似的商标。否则，甲方有权追究乙方的经济责任和法律责任。
15、乙方店内销售的食品必须为甲方认可的食品，甲方有权对乙方所售货物进行甄别，货物的真伪以甲方的确认为准。如果发现乙方出售假冒甲方商标的货物，甲方有权要求乙方撤出该货物，有权解除合同，没收保证金，同时，乙方应向甲方支付10万元的违约金。
16、乙方在经营中应保证产品质量卫生，严格执行国家有关食品卫生的条款，如因乙方的原因造成产品质量卫生方面的问题有乙方承担全部责任，如果给甲方的商业信誉带来不良影响，乙方须向甲方赔偿信誉损失人民币10万元，且甲方有权解除合同。
17、乙方的经营活动必须合法经营，如果乙方违反国家的法律、法规等由乙方负责。
1、为维护公司形象的统一性, 为保持“813奶茶专卖店”形象的一致性，乙方店铺的装修、户外广告、平面广告、店内商品的陈列、内部档、员工衣着、员工的行为举止等，必须按甲方的统一形象进行设计和制作。
2、为维护公司形象的统一性,加盟店同意委托总部指定的有此资格的建筑设计师负责店铺内外装修装饰等的设计与监督。
3、为维护公司形象的统一性,加盟店店铺所有的设备、装置、用具、招牌等必须符合总部规定的规格及样式,并同意从公司购买经营必需的器具等。
4、为保证“813”饮料的品质，加盟店所需原物料以及营运必须的纸杯、手提袋、吸管及其他附属材料、消耗品, 必须从公司统一购买。
5、加盟金为人民币 元．不论是合同中止还是中途解约,不归还加盟金。
6.从甲，乙双方签订合同之日起三个月内乙方必须开店营业，反之甲方将不退还乙方所交纳的保证金5000元（伍仟圆整），并不再为乙方保留免收加盟费的名额。
1、乙方每月需向甲方订购至少营业额30%金额的原物料。
2、合同签订时乙方需向甲方交履约保证金， 人民币_________元。本协议期满后，如乙方行为无妨碍甲方的信誉或违反合本协议规定，保证金（无息）全数归还。
乙方向甲方购买原物料或附属材料等均以现金结算。
乙方对于本专营店组织的计划、营运、活动等的实态及内容不得泄漏于他人，特别对于下列事项作为重要保守：
1、经销商品及原物料的价格、饮品的配方。
2、店的详细经营内容，特别对进货、贩卖、资金的计划、实绩的具体内容及甲方所送的文件、情报等。
3、甲方指定的事项：_____________________________________________ ______________________________________________________________。
如违反以上约定，甲方有权解除合同，终止乙方的加盟权，没收保证金，并且乙方需向甲方赔偿经济和商业信誉损失人民币10万元。
有下列各项事由时，甲方得解除合同，但须提前十五天通知乙方：
1、乙方无正当理由，不服从甲方的纠正劝告时。
2、申请破产或受强制执行处分足以影响加盟店的正常营业时。
3、乙方有关的加盟店以外的事业内容恶化，造成巨大的负债，因而使加盟店的经营受到较大的影响时。
4、乙方的债务履行虽经劝告，仍怠慢不履行时。
5、乙方的行为已妨碍甲方的信誉或正常的加盟经营时除合同的约定或 法律另有规定外，任何一方不得随意解除合同。如乙方擅自解除合同，则其所交加盟保证金不予退还；
1、乙方未事先征得甲方同意,不得将本合同规定的任何权利、店铺营业及资产的全部或一部分转让给第三者,不得将此用作担保或其他处置。
2、乙方如已不能再继续经营,希望转让或出租店铺时,须与甲方协商,经甲方审查同意后,方可与新店主签订合同。
3、乙方应于合同解除后五天内，将店铺内外有关加盟店的名称或813品牌字样及招牌撤除或抹销。
4、乙方店内的商品目录、价格表及其它甲方送付的物品、文件需交还甲方。
由于地震、台风、水灾、战争、罢工、政府部门强力介入以及其他不能预见并且对其发生的后果不能防止或避免的不可抗力事故，致使直接影响本合同的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有上述不可抗力的一方，应立即将事故情况书面通知对方，并在十五天内，提供事故详情及合同不能履行、或者需要延期履行的理由的有效证明文件，此项证明档应由事故发生地区的公证机构出具。按照事故对履行合同影响的程度，由双方协商是否解除合同，或者部分免除履行合同的责任，或者延期履行合同。
本合同有效期间自______年______月______日起至______年_____月______日止。 合同期满，乙方如需续约，应提前一个月向甲方协商，且无须再付任何费用,若甲方在一个月内未以书面形式答复，则视为同意按原合同条款续约。
凡因执行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，由当事者双方本着发展事业的愿望,友好协商解决；如果协商不能解决，提交加盟所在地人民法院裁决。 第十四条：本合同未尽事宜，双方另行约定。
本合同附件为本合同不可分割之有效组成部分，与本合同具有同等法律效力；
本合同一式贰份，双方各执一份，均具有同等法律效力；
本合同经双方签字盖章后生效。
甲 方：_______________________
乙 方：_______________________
转让方（以下简称甲方）： _____________身份证号码：__________________________
承包方（以下简称乙方）： _____________ 身份证号码：__________________________
根据《_合同法》及有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，就甲方将其依法加盟的武汉吾饮良品有限公司的店铺转让给乙方的相关事宜签订本合同。
第一条 甲方同意甲方将位于 的加盟分店转让给乙方继续使用，加盟分号为：；并且保证乙方同等享有甲方在原有加盟合同中所享受的权利，在甲方加盟期满后，甲方负责协助乙方与______________________________有限公司续签加盟合同，如因甲方原因续签失败从而导致乙方利益受损，乙方所造成的所有损失由甲方承担。
第二条 甲方已与_____________________有限公司签订了加盟合同，加盟期到年 月日止，______________________________有限公司不得在与甲方签订的原加盟合同之外以任何理由作出增加乙方义务和费用并限定乙方权利的行为和决定，若因此产生的分歧及纠纷费用由甲方与______________________________商议解决，同时乙方也应当同意并履行甲方与______________________________总公司所签订的加盟合同中的相关义务。
第三条 甲方应该协助乙方办理该店铺的工商营业执照、卫生许可证等相关证件。
第四条 乙方接手前即本合同签订之日前该店铺所有的一切债权、债务均由甲方负责；接手后的一切经营行为及其产生的债权、债务由乙方负责。
第五条 甲方转让的店面包括现有装修及设施、设备情况和等详见合同附件。（该附件作为甲方按照合同约定交付乙方使用的验收依据）。
第六条 本合同签订后______日内，甲乙双方共同对移交给乙方的店面财产进行清点、确认。
第七条 乙方更改甲方和______________________________有限公司签订的合同上的被特许人名称，甲方必须负责办理，因此产生的所有费用，均由甲方承担。
第八条 转让金支付方式
1、该店转让金为 元（大写）
2、转让金支付方式：自本合同生效当日乙方支付甲方转让费用总额的 ，乙方在一个月内学会奶茶店所有产品的调配方法并能独立运营后支付余下的尾款。
第九条 本合同生效后具有法律约束力，甲、乙双方均不得随意变更或者解除本合同，需要变更或解除时，须经双方协商一致达成新的书面协议。
第十条 如果由于甲方原因导致逾期转让或转让中止，逾期 15 日后，乙方有权解除合同，甲方承担违约责任，并向乙方支付元作为违约金。如果由于乙方原因导致转让中止，乙方同样承担违约责任，并向甲方支付 元作为违约金。
第十一条 免责条款
1．因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失，甲、乙双方互不承担责任。
2．因国家政策需要拆除或改造店面的房屋，使甲、乙双方造成损失的，互不承担责任。
3．不可抗力系指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
第十二条 争议解决
本合同发生的争议，由甲乙双方当事人协商或申请调解；协商或调解解决不成的，依法向当地的人民法院提起诉讼。
第十三条 本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。
第十四条 本合同自甲乙双方签字（章）后生效。
第十五条 本合同及附件一式两份，由甲、乙双方各执 一 份。具有同等法律效力。
甲方：（签字盖章）____________ 乙方：（签字盖章）____________
电话：________________________ 电话：________________________
日期：_____年_____月_____日
日期：_____年_____月_____日
甲方：
乙方：
根据《_合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等自愿的基础上，就甲乙双方孕婴项目孕婴加盟事宜，为明确双方权利义务，经协商一致，订立本合同：
第一条、合同期限：
从_____年___月___日到_____年____月____日止两方孕婴加盟经营本店，直至结束到期。
第二条、孕婴加盟方式：
甲方：负责提供场地，水、电、工商税务、卫生费及部分硬件设施，相关技术、销售支持。
乙方：负责孕婴营业用设备及孕婴各项产品等费用。
第三条、盈利分配及形式：
1、两方在孕婴加盟经营期间，孕婴部产生的所有收益甲方占20%，乙方占80%;
2、所有收入均由______方暂保管;
3、会员卡充值所得收入按__________比例分配;
4、本店所招收孕婴学徒所得收入，由______方所有;
5、产品售卖所得收入，由_______方所有;
第四条、甲、乙两方的责任和权利：
1、乙方经营期间与顾客发生经济纠纷遭顾客索赔等事项均与甲方无关，由乙方自行承担;
2、乙方不得利用甲方提供场所从事非法经营，其经营活动不得超出其营业执照规定的经营范围;
本合同一式二份，甲乙双方各执一份。自双方签字之日起生效。
甲方： _________________ 乙方：_________________
年 月 日
甲方：
乙方：
为共同开发连锁餐饮事业，双方经友好协商签署如下：
一、合同内容：乙方加盟甲方所建立的连锁餐饮企业。
二、加盟地点：
三、加盟费： 万元。付款方式： 合同签定时一次性付清
四、加盟期限： 年 月 日至 年 月 日(以缴款时间为准)期限为叁年到期，期满后另行签订加盟合同。
五、乙方应建立独立的，相应经济组织(个体户或有限责任公司)的工商登记注册。
六、甲方责任：
1、提供“________”商标(第43类第4367087号)。
2、提供磁化三味锅50个(230元/个)。
3、提供各式锅底配料。
4、负责培训厨房主要技术人员。
5、提供酒楼整体规划设计及装修建议。
6、提供整套经营管理资料。
7、甲方派出两名技术人员和一名管理人员负责培训(培训期1—2个月)，工资、路费、生活费由乙方负责。
8、定期向总店汇报经营情况。
9、按总店的统一管理模式进行管理。
七、乙方应遵守的加盟规则：
1、必须使用“________”商标(第43类第4367087号)，从事餐饮业。
2、为保证质量，乙方必须使用内蒙古锡盟羔羊肉。
3、乙方必须使用甲方提供的锅底配料，乙方外购的部分锅底配料必须由甲方书面同意。
4、乙方经营所需的所有火锅汤料配制必须由甲方培训出的人员进行配制。
5、乙方应执行甲方统一制定的价格标准。若因地区原因需要进行价格调整时必须征得甲方书面同意。
6、严格按照合同规定的加盟地点，规模、数量、期限开展经营活动。
7、不得向他人出售磁化三味锅、汤料及菜谱。
8、积极支持甲方统一开展的营销活动。
9、严格履行付款承诺，遵守信誉。
10、乙方依本协议只能经营一家加盟店，如需开办二家或多家加盟店时，尚需另行签订加盟合同、支付加盟费用。
11、乙方将所需各种本合同中所约定的锅底配料、磁化三味锅的数量提前 日以书面的形式通知甲方，将相应货款打入甲方帐户后并告知甲方以便及时核对。
12、接受甲方的监督。
八、 乙方违反合同约定;不按时支付各项应付款项;未经甲方加盟许可擅自开设草原狼火锅店;甲方有权解除合同，收取乙方的加盟费不予退还。
九、 符合法定或本合同约定的解除或终止条件，甲方通知乙方解除合同后，乙方不得再以甲方加盟店的名义进行经营，也不得使用甲方的商标、磁化三味锅、原料经营，否则，向甲方承担给付三倍加盟费的违约金。
十、 本合同期满乙方不再续约或本合同被终止、解除，乙方在三年内不得从事与甲方同类的餐饮经营业务或项目，否则，应按本合同约定的加盟费标准向甲方支付违约金。
十一、本合同期满乙方不再续约或本合同被终止、解除，乙方应将全部磁化锅退回甲方，如有流失，甲方发现有经营者使用该磁化锅，乙方承担侵犯甲方专利权的责任。
十二、本餐饮加盟合同书范本的争议解决地为呼和浩特市。
十三、本餐饮加盟合同书范本一式三份，甲方贰份乙方壹份，经甲方盖章双方代表签字，乙方按照合同要求交纳加盟费后，加盟合同生效。
餐饮加盟合同书范本的附：
1、配料单及价格
2、员工手册
3、企业文化十二条标准
4、领导艺术资料
5、餐饮有限公司员工管理制度
6、磁化保健三味锅小常识
7、餐饮有限公司概况介绍
甲方：_________________________ 乙方：___________________________
法人：_________ 法人：_________
代理人：_________ 代理人：_________
帐号：_________________ 帐号：__________________
电话：__________________电话：__________________
地址：__________________地址：__________________
年 月 日 年 月 日
甲方：_______________________________
法定地址：_____________________________
乙方： _________________________________
法定地址： _____________________________
为确认乙方的加盟商资格，并使乙方完成必要的登记、注册手续，与甲方签定正式的《___________________加盟合作协议书》，甲乙双方特达成意向如下：
1、甲方承认乙方的加盟候选资格，即在乙方完全履行了本文件所列相关条款，并签定《___________________加盟合作协议书》后，正式成为甲方的加盟商。
2、甲方承认自签定本意向书支付保证金________元起，至甲乙双方签定正式的加盟合同前，为乙方保留加盟资格_______天。
3、乙方应于期限内按照甲方选店标准(详见“________选店标准”)向甲方提供至少两个备选营业店址的资料，包括：位置示意图、房屋建筑平面图、照片等，供甲方对被选营业店店址进行评估;若乙方提供的资料不能满足甲方要求，甲方有权要求乙方提供其他备选营业店店址资料，供甲方评估;甲方应在工作日内回复并确认。
专卖店预计________月开业。
4、由于乙方在本意向书签署后________日内，不能提供出满足甲方营业需要的店址(店中店)、资金及经营管理要求，甲方有权取消乙方的加盟资格，退还保证金。
若是因为乙方自身原因退出，不退保证金。
5、乙方在收到甲方对其店址(店中店)的确认后，应立即开始办理营业执照及相关注册、登记手续，完成后尽可能在和甲方签署正式的加盟合同时，出具其经营资格证明和其他甲方要求的证明文件。
6、________月份之前，进驻________家商场：________，面积不得低于________平方米。
7、本意向书自双方签字之日起生效。
本意向书一式两份，双方各执一份。
甲方：____ 乙方：________
代表：________ 代表：________
________年_______月________日________年________月________日
甲方：
地址：
电话：
传真：
乙方：
身份证：
加盟区域：
甲乙双方就共同盈造“好印象”这个品牌，共同开拓个性影像市场，既“好印象”连锁加盟事宜本着
平等互利的原则，经双方友好协商达成共识。为了维护和明确双方的合法权益，特制订本合同。
1、甲方为乙方提供技术、设备、店面装修方案、售后支持及常年有偿提供配套耗材。
2、为乙方培训技术人员至少一名或提供技术光盘、软件、制作图库素材、营销方案等资料以供乙方
开业前的学习，增强业务能力。
甲方：______ _ ______ 乙方：_______ ______
甲、乙双方依据_有关法律、法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，供双方共同遵守。
第一条：合作授权
甲方授权乙方在_______省(市、自治区)_________市(地区)_______ 县(区)_______经营______________。
第二条：合作期限
本合同有效期为_______年，自______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止，合同到期前60天，经乙方书面申请，享有优先续约权。
第三条：甲方权利和义务
1、甲方为乙方提供适销产品，并保证产品质量符合标准;
2、甲方为乙方提供产品及业务培训和辅导。
3、享有对乙方进行业务监督管理权利，主要为：乙方是否在约定的范围内和约定的区域内开展业务;乙方是否按加盟要求规范操作业务和店销售有非中心提供商品等。若乙方违反规定，经协商无法达成一致者，甲方不予退还各项加盟费用，并收回授权书和协议书，同时宣布作废。
4、甲方有义务就乙方提出的技术问题，通过电话、传真、e-mail等方式进行指导解答。
5、甲方有义务协助乙方进行市场宣传和产品形象宣传。
第四条：乙方权利和义务：
1、乙方须按甲方规定的统一标准装修和使用商标,标识及经营技术，并一次性为乙方提供装修补贴___ __元。
2、乙方应按协议要求向甲方及时支付合作款项。
3、乙方负责 的工作，自行开展合作范围内的加盟项目，自行招聘管理人员，在指定区域自行投资开展业务活动，加盟店自身的投资、人员工资、店租、税金由乙方负责，不列入甲方结算范围，
加盟方(以下称甲方)：____________________________有限公司
地址：____________________________________________________
被授权方(以下称乙方)：__________________________
身份证号：__________________________
被授权方地址(店址)：__________________________
被授权方店名及编号：__________________________
经甲乙双方平等协商一致就乙方在 内经营甲方齐先生风味砂锅居一事，达成如下协议：
一、 合同起止日期及费用
1、甲方自 年 月 日起至 年 月 日止授权乙方，合同期限为一年，加盟费为_______元整。此款乙方应在合同签订前一次_付完毕。
2、管理费为每年，此款乙方应在本合同签订并履行一年后( 年 月 日前)一次性足额缴纳完毕。
二、甲方乙方的权利与义务
1、甲方特此授权乙方为齐先生风味砂锅居的加盟业主，对外统称《齐先生风味砂锅居》，店名后加乙方自定店址名。
2、乙方自选营业地址独立办理经营手续，对外独立承担民事责任，独立核算自负盈亏。
3、签订本加盟合同并授权后，甲乙双方不得在其授权的一公里范围内进行该项目的经营和授权经营。
4、在正式营业、试营业之前以及本合同履行期间，甲方应向乙方传授实质性的本风味砂锅居的制作技术和方法，负责对乙方进行全方面的技术培训，达到甲方标准为止，否则乙方不得营业。
5、甲方提供加盟店内的装修设计图纸、牌匾、餐具、应季服装以及调料，费用由乙方承担。
6、为保证乙方加工、制作和销售的风味砂锅居口味以及服务风格一致，甲方向乙方收取保证金贰仟元整。
7、如乙方转让或出租加盟店须经甲方同意并办理合同变更事宜，否则合同自动终止，保证金不退。
8、在合同履行期间甲方有权对乙方使用本授权的技术和方法进行监督和指导。
9、如合同期限已经届满，甲方与乙方未以书面形式明确表示解除合同的，本合同自动延续。
10、甲方有权按物价指数统一变更管理费和所有调料价格。
三、甲方与乙方其他约定
1、为使乙方加工制作、销售的风味砂锅居口味统一和所使用的调料与甲方所提供的调料一致，甲方按照乙方使用量提供(味素、辣椒、麻椒、鸡精、麻酱和内部调料)，提供调料的费用由乙方承担。禁止乙方自行采购和向他方销售以上调味材料。甲方有权调整调料配方，乙方不得自行调整。
2、应在调料储备量不足提前向甲方申请配送调料，如果甲方没有按时配送调料，甲方承担违约责任(但不可抗力除外)。
3、如出现以下情形之一，甲方有权利单方解除加盟合同，保证金不予返还：
乙方未使用甲方提供的内部调料和味素、辣椒、麻椒、鸡精、麻酱的; 乙方不使用甲方提供的餐具、服装、牌匾的;
四、乙方如按照约定使用调料的，待本加盟合同终止时甲方100%返还保证金。
五、乙方应在甲方共同协商的地点进行经营，不得擅自更改地点或扩大地点。
六、如乙方未按加盟合同约定使用甲方的技术和方法，造成口味和服务不统一，甲方有权单方解除加盟合同，保证金不返还。
七、本加盟合同所使用的调料和餐具款项当次结清，不得赊欠。
八、本加盟合同的付款方式为现金结算，以甲方出具的收款凭证为准，追诉期为两年。
九、本加盟合同履行过程中，出现的任何争议双方调解不能达成一致的，甲乙双方均应向甲方住所地的人名法院提起诉讼。
十、由于双方任何一方发生自然灾害，火灾、拆迁、交通事故、政府命令等不可抗力和其他无法继续经营的情况发生，双方均免责。
十一、关于加盟费的优惠待遇：
乙方有意再一次在超过一公里的范围得到授权技术和方法，另行开店的，加盟费按1/3收取，其他条款按照本合同履行。乙方被授权一公里范围内另行开店的，甲方只收取管理费和保证金，不再收取加盟费，其他条款按本合同履行。
十二、本合同甲方与乙方单方解除合同的(未严格按本合同执行的)后果自负。
十三、本风味砂锅居加盟合同一式两份，甲方与乙方各执一份，如有未尽事宜，双方可订立补充协议。
十四、本合同最终解释权归吉林省齐先生管理有限公司所有。
甲方签字(盖章)：___________________________
乙方签字(盖章)：__________________________
年 月 日
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